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MELKA EXCELSIOR HOTEL
 Jl. Raya Kalibukbuk
Lovina - Bali - Indonesia
Ph: +62.362.41552
Fax: +62.362.41543
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Bali Delfintherapy bitte emailen sie an uns!

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Therapie Anfrage & Buchungsformular
Bitte antworten sie nach Möglichkeit auf alle untenstehenden Fragen,
damit wir ihre Anfrage schnell und professionell bearbeiten können.

Name der Aufsichtsperson:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Strasse/Hausnummer:
Postleitzahl/Stadt:
Telefon/Fax:
Email-Adresse:
   
Name des Patienten:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Strasse/Hausnummer:
Postleitzahl/Stadt:
Telefon/Fax:
Email-Adresse:
   
Wichtige Informationen:  
Diagnose?:
Habe sie schon Erfahrung mit Delfin Therapie?:
Resultate?:
Braucht der Patient medizinische Überwachung?:
Benötigt der Patient Medikamente?:
Ist eine speziell ausgestattete Unterkunft nötig?:
Wichige Verhaltensauffälligkeiten ?:
Spezielle Nahrung (Vegetarisch, Allergien)?:
Wieviel Therapiesitzungen sollen angesetzt werden?:
 Number
   
Allgemeine Fragen:  
Wieviele Unterkünfte werden benötigt?:
 Rooms (Suites)
Benötigen sie einen Babysitter?:
Wie lange bleiben sie im Melka Resort?:
 days
Datum check in:
Datum check out:
Wieviel Personen nehmen Unterkunft?:
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Von welchem Land kommen sie?:
Ich fand Dolphin Therapy Bali?:
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